Solicitud Miembro Activo y Asociado

Nota: Recuerde anexar los documentos por ambos lados en formato .pdf – .jpeg – .jpg – .png (tamaño máximo de cada archivo; 10mb).

La Membresía es exclusiva para el año calendario 2024 e incluye; derecho a inscripción al Curso de Apertura, Curso Magno y acceso exclusivo a los Webinars en tiempo real.

Los campos con el * son obligatorios

Membresía

Tipo de miembro: activoasociado

Fecha de ingreso a la academia*

Comprobante de ingreso (En caso de tenerlo)

Nombre

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Nombre(s)*

Dirección de su Consultorio

Calle y Número*

Colonia*

Ciudad*

Municipio*

Estado*

Código Postal*

Teléfono Consultorio*

Teléfono Particular

e-Mail*

Fax

¿Es actualmente miembro de alguna asociación dental?

sino

¿Ha recibido algún premio o reconocimiento profesional?

sino

¿Cuáles?

Estudios Profesionales

Licenciatura:

Universidad*

Generación*

Posgrado:

Universidad o Institución

Generación*

Otros estudios*

Fecha de conclusión

Anexar

Currículum Vitae*

Copia del Título de Cirujano Dentista*

Copia de la Cédula Profesional*

Copia Título de Especialidad*

Copia cédula de Especialidad*

Fotografía tamaño infantil a color*

Dos cartas de recomendación de miembros activos de AMOP, al corriente en sus cuotas*

Carta 1*

Carta 2*

Consentimiento para uso de datos personales *

Nombre completoen términos del artículo 8 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo a la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, AC (“AMOP”), para que únicamente con la finalidad de promocionar los servicios de odontología, difusión académica y vinculación con la AMOP, utilice los datos personales que se precisan a continuación; "Nombre completo", "Profesión", "E-mail", "Teléfono del consultorio", "Dirección del consultorio".

La utilización de los datos podrá realizarse en la página web de la AMOP, en comunicados impresos o vía telefónica, siempre que tengan las finalidades antes precisadas.
AceptoNo Acepto

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